病案书写的重要意义 (一) 病案书写是临床证实，反映医疗质量的水准。是复诊和转诊或病案讨论的资料。

(二) 是临床统计和科研的重要资料。(三) 继续学术的史料。二、中医病案的特点 (一) 体现四诊、八纲的诊断特点。

(二) 体现辨证论治的临床精髓。(三) 体现理、法、方、药一体的治疗特征。三、中医病案的内容和要求 (一) 病案的主要内容 包罗四诊、辨证、立法、处方等几大部门。

1、四诊部门：内容要全面，重点要突出，记裁应真实，条理要清楚。2、辨证部门：先将病证总的观点加以肯定。先辨病因，再辨病性，一定做到既掌握病，又掌握证。

指出病因，病机，脏腑经络，阴阳内外，寒热虚实等可能的变化等等，务期明确中肯而详尽。3、立法部门：立法必须与辨证丝丝相扣。如果除了主病，另有兼证，更应按辨证的标本缓急而立法。4、处方部门：应凭据立法而定方(处方应包罗各治疗方法，如针灸、推拿之类)。

既可用成方加减，也可以自己化裁，制定新方。用药处方要准确，并注意用药轻重，先煎后下等等。此外，医嘱部门，要把有关病人照顾护士与治疗的处置惩罚意见填写清楚，使照顾护士人员可按医嘱执行。

(二) 病案书写的要求 1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，实时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求其时完成。2、症状形貌要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。

3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次明白，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。

病案一律用钢笔书写，字迹要工致清楚，应按国家划定使用的简化字，不要造字。5、病案中所有记载，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记载”、“转科记载”、“出院总结”、“死亡记载”等，应另起一行，标志于上方中央。

7、病案竣事时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示卖力。8、要按中医的望、闻、问、切举行系统检查，并附以须要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证施治的完整性。

四、病案书写花样 (一) 中医住院病案花样的内容和要求住 院 病 案 1、一般情况 住院号 姓名 性别 年事 婚否 民族 籍贯 职业 事情单元 家庭住址 入院日期 病史陈述者 病史收罗时间 发病节气 2、问诊 (1)主诉：记载患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。(2)现病史：围绕左症详细询问疾病发生、生长、变化及诊治历程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和陪同症状；病情演变与生长；检查、诊断、治疗经由；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反映及症状、体征等病情变化情况(联合“十问歌”加以记载)。

(3)既往史；记载一般康健状况和已往曾患过疾病的时间和治疗情况。(4)小我私家史：记载出生地、居留地、居住情况，条件，生活和事情情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿纪录生长、发育、喂养史。

(5)经带胎产史(女性患者)：记载月经初潮，周期，经量，色泽，性质；完婚年事，孕产情况。(6)家族史：记载家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的康健状况和发病情况，如亲属已死亡，则记载其死因及年事。3、望诊 (1)神色形态：包罗神志、精神、体态及气色。

(2)各部位望诊：包罗头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢枢纽，爪甲等。(3)舌象：包罗舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色、瘀点、瘀斑)、舌下系带(颜色、形态)。

(4)小儿指纹：包罗三关定位、色泽、形态、浮沉。(5)排泄物：包罗吐逆物、痰涎、血液、二便。4、闻诊 (1)声息：包罗语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等 (2)嗅气味：包罗排泄物及口中气味等。

5、切诊 (1)肌肤：包罗湿度、温度及弹性等。(2)各部位切诊：包罗头面、胸腹、四肢。(3)俞穴按压：包罗有关俞穴及其他压痛点、敏感点。(4)脉象；主要记载寸、关、尺脉象，须要时切人迎、趺阳脉。

6、四诊摘要：把四诊所得资科(尤其是与辨证有密切关系者)，举行系统、全面、简要的归纳，为辨证提供依据。7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面举行书写。

8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。

9、治法。10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。11、煎法。

12、调护：包罗给药、宜忌、食疗、起居等照顾护士要求。13、体格检查：体温、血压等等。14、理化检查：包罗实验室、X光、心电图等等。

15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。实习医生签全名 经治医生签全名 主治医生签全名 年 月 日 (二) 中医门诊病案书写花样的内容和要求门 诊 病 案 1、一般情况 门诊号 姓名 性别 年事 婚否 事情单元 就诊时间 2、问诊： 主诉： 病史： 3、望、闻、切诊： 4、辨证分析： 5、诊断：(病名后的括号内写证型) 6、治法： 7、方药：(方名、药陈及剂量) 8、医嘱： 9、体检及理化检查： 10、西医诊断：(有几个病写几个病，主要者先写) 医师签全名 年 月 [附3] 住 院 病 案 住院号 01876 姓名。

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